山姐院前急救服务——急诊室的故事(十一)


儿科荒完急救荒,接下来荒什么?

 

最近刷爆朋友圈的儿科医生荒之后,网上又出现了急救医生人才断档,无法晋升,青黄不接的讨论。加上前一阵闹得沸沸扬扬的记者从机场被救护车拉到某医院延误病情的事件,作为美国急诊科(Emergency Medicine)住院医,我天天和院前急救打交道,希望跟大家介绍一下美国的EMS – Emergency Medical Service,也就是“院前急救系统”。虽国情有别,但他山之石,可以攻玉。
  

首先,美国的救护车成员没有医生和护士,他们叫Emergency Medical Technician – EMT,中文翻译为急救医疗技师。根据培训时间的不同以及可以完成的操作不同分为三级:最基础的叫EMT-B,B代表基础,即基础急救医疗技师,他们可以做CPR(心肺复苏),用AED(自动体外除颤器), 协助病人服用自己已有的药品,比如心绞痛的人吃的阿司匹林,过敏性休克的人用的EpiPen(肾上腺素注射针)等等;第二级叫AEMT,A代表高级,即高级急救医疗技师,他们可以开通静脉通路,判读心电图,气管插管;最高一级是Paramedic(高级医疗辅助成员),他们可以使用AED外,也允许自行手动除颤;很多经验丰富的Paramedic可以当半个急诊医生用,他们也是住院医ACLS课程的讲师(注:美国心脏协会的高级心脏支持课程,在美国每一位住院医师正式进入培训前必修课程)。除了人员之外救护车也有不同的等级,有BLS – basic life support(基础生命支持)和ALS – advanced life support(高级生命支持)。 BLS的救护车上一般没有任何药品,他们只负责转运病人。

  

任何人只要接受100个小时的培训就可以成为EMT-B,很多警察和消防员都是EMT-B,当然要成为Paramedic需要上千小时的培训,但是培训之前不需要任何的医学或者护理背景。实际上很多急诊的医生和护士在进入医学院以前都做过EMT。 他们一般是两个人一组,在现场配合处理病人,其中一个负责开车,一个在观测病人的生命体征。我接触的EMT大多是青壮年男性,但是也有女性和叔叔、大爷。我在急诊接触的EMT除了从院外给我们运送病人,在急诊室也常年有EMT驻扎,负责帮助护士打针、抽血、拉心电图、测毛糖等基础医疗服务(注:他们替代了中国医科大学生的日常工作)。

  

  

救护车的管理也有诸多系统,有政府直属,比如我们的Lucas County Life Squat,有属于大的医院集团,也有专门的救护车公司,公司运营一般就只配备BLS,负责在医院和养老院之间转送病人。这些救护车有些会与医院和养老院签合同,但是他们全部都受911调配(注:在美国,警察、火警、急救电话均统一拨打911),与警察和消防联动。911接电话的人会按照他们的标准程序,决定事件是否紧急,派出什么样的人员和车辆,是否允许救护车鸣笛闪灯。我非常有感触的一点,美国的交通法规对鸣笛闪灯的规定非常严格。只要听到警笛,不管在车哪个方向,是红灯或绿灯,路有多么堵,所有其他无关车必须立马靠边停下,给救护车或者消防车让路。大家不妨网络视频搜搜看,体会国外警笛的威慑力和车辆绝对服从的程度。

  

EMS要遵守严格的程序,比如不同程度的创伤要送到哪一类创伤急救中心,什么程度的病人一定要送到最近的急诊室。我们急诊就经常看到其他医院系统的救护车,不是说你是谁家的车就好送到哪家医院去。EMS还决定病人是否可以选择他想去的医院,什么样的病人可以Treat and Release(现场治疗), 不需要拉到医院来。除了严格程序外,所有的EMS都有Medical Director(医疗指挥),一般是有执照的急诊医生,负责日常的培训和质量控制。EMS可以通过电台呼叫急诊当时值班的医生做Medical Control, 比如有些病人拒绝来医院,但他们拿不准会向医生请示,还有一些直接在现场就可以宣布死亡的,也要通过Medical Control。总之EMT们有足够的知识和技能来对大部分情况做紧急处理,他们的背后也永远都有医生的支持。

  

  

回到我们大急诊,护士长的桌子上都会有一个EMS phone, 铃声跟其他的电话都不一样。EMS在来的路上会用电台通过这个电话汇报病人的情况和生命体征,如果病患比较严重,护士长就会通知当班医生,做好准备;需要入院诊疗的病人,就得提前预留一个急诊床位。除非忙到脚不沾地,一般看到有EMS推着病人进来的时候,我都会跟着他们走进房间,帮忙把病人抬到我们的床上,同时听EMS的报告。因为他们了解现场情况,是我们可靠的病史来源,同时急诊科医师也要知道EMS在路上给予的治疗,病人的反应等等。曾经我遇到一个病人是Paramedic,我进房间一句话What’s going on说完后,他就把整个病史包括相关的危险因素还有他自己的处理全汇报给我了。医学生也一样,我还可以顺便给他们结合自身情况来个小讲课。

  

为了让我们了解更多的院前急救知识,我们项目每年还有一天的EMS day。Toledo最大的两个EM Residency program(急诊科住院医), Lucas County EMS和fire department(消防队)联合举办,在城郊的一个消防训练场地,培训整整一天的时间。我们先被分成若干组,去年我作为PGY1(post-graduate year 1,第一年住院医)负责演习救火,不是大学里的那种手持灭火器的消防演练哦,是用消防车上的水枪;去满是烟的房子里寻找伤员;用各种神奇的工具砸窗卸门拆了一辆车;然后互相把对方绑到backboard(平板床)上抬到救护车里体验了一把。PGY2(二年级住院医)们穿上厚厚的防护服,支起decontamination(防污染)帐篷,处理了一起有毒物质泄漏的事件。PGY3(三年级住院医)们干了点啥我还真不知道,guess I’ll find out in a year。最后大家一起做了一个大规模伤亡事件的演习,PGY3指挥,PGY2继续防污,PGY1们被发配到各个场景中去做triage(伤员预评估),简单处理后决定后续治疗。除了每年的EMS Day,我们还有Helicopter ride-along shifts,跟着直升机出去接病人,第三年住院医还有专门的EMS month,很多attending(主治医师,注:在美国,急诊科统一为三年培训,培训结束后获得美国急诊医学协会执照认证,即成为独挡一面的主治医师,不存在中国的职称系统)也是EMS的medical director。院前急救也是急诊医学很重要的一部分,有专门的Fellowship(专科医师培训)和Board(执照),也是我未来急诊科住院医结束后可以发展的方向之一。

  

  

世界上没有一个系统是完美的,但是中国的院前急救绝对需要更多的规范管理。急诊和院前是一家,整个医院和政府,医生和病人也都应该是一家,齐心协力让最多的人远离病痛的烦恼不是吗?

  

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