住院医生活的第三个月——by Li Huijun


Li Huijun
2012年毕业于第二军医大学
现为宾夕法尼亚州 The Wright Center内科住院医
  
这个月来到了门诊,也就是和住院病人(inpatient)对应的outpatient。最直观的不同,和整个医院的活动范围相比,每天在门诊要走的路要相对少很多;着装一定要衬衣领带皮鞋,少一样主治都有可能说你今天着装太随便了,不够职业……我在的诊所是我们项目最大也是最忙的一个诊所,每天会有十几个住院医,4-5个主治一起工作。美国的门诊和住院病房一般是分开的,虽然也有像国内,门诊就在医院里的,但只是少数。绝大多数的都是以个人开业,或者以医生集团一起开业的诊所,分布在城市的各个地方。一个医生,到几个甚至十几个医生都能开业。不过就是再小的诊所,除了医生,也一定会有其他工作人员,也会有前台(接待病人,帮病人预约时间),护士,医生助理(medical assistant,类似于护士,但是还兼顾很多秘书的工作)。所有的处方都是医生直接通过病历系统或者传真给病人附近的药店,无论是处方药还是非处方药,基本上是医药分离,病人想去哪家药店都可以,提前告诉医生就可以了。一般不会出现医生即看病,又收钱(所有的费用都是通过保险公司,几乎没有现金交易),而且还得抓药的情况。而且大部分诊所都是非walk-in的,字面上翻译就是,看病不是你想来,想来就能来的,一定要有预约才可以(少部分提供紧急护理urgent care的诊所允许不用预约)。

美国的门诊虽然工作起来也很忙,但是每天看的病人数量却非常有限。和国内一个医生每天能看100,甚至200个病人不同,一个主治即便在有住院医协助的情况下,每天能看20个病人就已经非常非常忙了,每个病人的接诊时间都在30分钟左右,有些甚至能有一小时。此处探讨的诊所主要是PCP(Primary care physician)诊所的工作情况,专科医生每天在门诊看的病人只会比这个少,不会比这个多。关于PCP,或者用国内更容易接受的一个概念,家庭医生,其工作是给病人提供基础的医疗服务。医生可以来自于family medicine(家庭医生)住院医项目,internal medicine(内科)住院医项目,pediatric(儿科)住院医项目,甚至现在还有儿科和内科结合的住院医项目。家庭科的住院医从大人到小孩都可以看,内科住院医要通过儿科的执照考试才能看儿童,当然很大一部分选择只看成人。由于我是内科住院医,所以我只用看成人,儿科病人由家庭科住院医去看。

我以前一直觉得门诊病人用CS(美国执业医师的临床技能考试)的那几把刷子就可以对付了。现实情况告诉我,真正的病人远比考试要来的复杂。CS考试教给我我们看病人最基本的技能,比如怎么问诊,怎么查体。而且在你进房间之前,medical assistant会告诉你病人的基本情况,你也可以看病人之的病例对病人的大致情况有所了解。所看的病人主要可以分为几类,慢性病随访的病人,这一类病人基本上多服用的药物都有10种以上,同时有高血压,糖尿病,高血脂,COPD等等等等的中老年病人,但总的相对还算是稳定,不过会有血压或者血糖控制不好的情况,怎么调整药物剂量或者种类是主要需要解决的问题(这让我想起了大家之前一直在讨论的药物剂量到底需不需要记,就我现在的感觉来说,如果真的需要自己做决定,自己当主治,药物剂量是一定要知道的,有时候就是差那3-5个毫克,1-2两个单位,情况就完全不同,这是能显示出一个医生功底和积累的重要方面。当然了,你也可以拿出uptodate,epocrate查查到底该给多少,而且这在美国医生中很常见,大家都不会觉得有什么,也都知道照着指南给肯定不会出错。)还有一类病人就是急性出现的了某种症状,这个更像CS考试的设定,你要通过问诊查体得出鉴别诊断,然后想出诊疗计划,这类虽然大部分也都是老病人,但是都是新症状,内外妇都有可能。还有一类是病人最近刚出院,来PCP这里做transitional care(此处不是国内最近很火的转化医学,我觉得可以翻译成“过渡医疗”),简单来说就是PCP确保病人出院之后一切都好,属于医院治疗的延续。由于PCP会更了解病人长期的情况,所以一旦病人住院,院内医生也会及时通知PCP,甚至一起探讨诊疗计划,所以outpatient 和inpatient其实是紧密联系的。

每天的生产工具依旧是电脑,只不过从台式机换成了笔记本电脑,有些主治会要求你一边看病人一边打病历,考过CS的同学都知道,由于要和病人保持适当的眼神交流,表示你在听他说话,即便是用纸,也只能寥寥几笔,要边听边打,其难度可想而知。我到现在其实都不能完全把病历打出来,只能打出要点,看完病人之后再补充。有时候病人一多,就得攒到下班之后才能写,所以练好打字,熟记拼写是各位打算做住院医的同学需要好好操练的。自己看好病人之后,需要给主治汇报,主治会问你诊疗计划,如果汇报详实的话,基本上主治在看病人之前就应该讨论出明确的用药和检查了,等主治看了病人,和病人讨论完方案之后,所有医嘱就应该已经下好。不过有时候病人突然又会冒出几个其他问题来,此时就得要从主旨和病人的对话中得出应该开的药或者需要做的检查。有时候主治突然会说一个你从来都没听过的药名,或者说我们打算把你转给Dr XXX去看专科,此时就是最进行动魄的时候。对于药名,大部分情况下都是由于不知道商品名和药品名的转换,还好感谢有的电脑和万能的google,根据差不多的读音检索基本上都能检索出正确的药名,包括医生的名字也都能检索出来。(第一个月在病房的个时候,主治突然说给xx病人1 mg 的“hotdog”,看着主治认真的表情我知道他肯定不是让我去给病人买热狗,但是hotdog的读音如魔音入耳一般让我怎么查都查不出来这究竟是什么药,最后问了senior才知道原来是Haldol,haloperidol的商品名…… )有些主治会在和病人说完之后再和你逐条详细的过一遍,有些主治要求你要如同做听力题一样,从他和病人的对话中,明白他的意图,然后他就先走一步了,留下你独自给病人开药,告诉他药怎么吃……虽然看似门诊比病房要轻松一点,每天最多9到10个小时,但是思想压力却一点都不小,没有senior给你做backup,漏掉的东西只能问主治,而且每天不是在和病人说话,就是在和主治说话,稍微走点神就不知道自己在说什么了。

之前我在很长一段时间里都不是很喜欢outpatient,我觉得有太多表面的东西,在医学知识方面可能不如在医院工作那么纯粹。但是经过这一个月的工作,我改变了这样的看法。首先PCP需要是一个好的医生,此外还要是一个好的朋友。有些病人对于PCP的喜爱简直让人难以想象,很多病人从小就开始看一个医生,医患关系远远超越了和谐二字,基本上一说病人的名字,主治就知道病人的基本情况,最神奇的主治连病人家里几口人,人均几口地,地里几头牛都记得一清二楚。病人对于医生的信任也溢于言表,他们可能会和医生分享一些连家人都不告诉的秘密,好几次听着听着我就觉得我的下巴就要掉下来了。有一次主治一进门就问病人你们家的XXX最近怎么样,病人说“挺好的,我每天都去看他,天气好的时候我们就去兜兜风……”,结果听了好半天我明白XXX原来是病人马的名字……医生对病人的了解可见一斑。当然了,PCP不能光会聊天,能看病人才会真正信赖你,这要求医生即能看的了高血压糖尿病,又能说得出这皮疹到底是啥引起的,眼睛发炎了怎么办,PAP smear , prostate exam都得来……还要知道什么时候该转诊,甄别隐藏在平静下的危重情况。有几次病人都是走着来的,看似症状不严重,但是PCP会坚决他们立刻去住院,甚至叫救护车到诊所收病人入院。

总之,PCP绝对是应该单独从各个专科之中划分出来的医生种类,其重要性无可替代,以后希望还能和大家分享更多关于他们的故事。下个block回归病房,每周有3天on call,但求一切顺利。祝大家中秋节快乐~

 

给大家看看我们诊所^^
640--535-285-

 

 

 

夏可医学(Shanghai USMLE Group),2009年成立于上海,致力于在中国大陆医学生中推广美国执业医师考试(USMLE),引入国际先进的医学培训理念及推动国内医学教育改革。夏可医学团队中每年均有多位成员赴美、新参加临床临床实习及住院医培训,并与上海市医药卫生发展基金会合作开设公益性医学英语课程及海外实习培训。微信公众号: xiakeyixue
联系我们
微信公众号: xiakeyixue
人人网主页: 夏可SHUG
新浪微博:夏可医学SHUG
Email: ShanghaiUSMLE@163.com
Website:www.ShanghaiUSMLE.org
————————————————
SHUG is dedicated to continuously promoting world-class medical education in China

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>