住院医生活的第二个月 – by Li Huijun


ICU的第一天,两个定在5:30的手机就神奇的都没有响,但是我居然自己在5:35醒来了,估计是上个月每天5点起床已经成了习惯,然后才发现原来两个闹钟都定在了下午5:30……第一天总算是没有迟到。相比病房,ICU的工作时间比较固定,每天早上7点到晚上7点,早晚各一次交班。第一年我们只需要上白班,第二年和第三年才会有夜班,所以第一年还算比较轻松。恰逢医院刚刚花了重金重新翻新了ICU,所以一切都是全新的。由于ICU号称CriticalCare(危重护理),所以不论是软件还是硬件,都充分的体现了“Critical”的理念。整个ICU其实只有19张病床,但是几乎占了半层楼的面积,所有的病床都是独立病房,面积堪比汉庭大床房,有四个房间可以随时变成负压病房,供需要隔离的病人使用。每两个病房之间都有独立的护士工作站,病房对面是医生工作站,在医生和护士工作站里都可以直接看到房间里的情况,而且医生护士工作站都有计算机,每个房间里也都有计算机,病房外还有移动工作站(computeron wheels,大家一般亲切的称他们为cow,首字母缩写哦),十步之内必能让你找到能够下医嘱看病历的电脑。而且在中心工作站的四角还有remotetelemetry(心电遥测)的屏幕,保证在ICU的任何地方都能随时看到每一个病人的生命体征。

 

bf638deagw1eve3ezomabj20o108hta4

 

这个月dayshift(白班)组里一共有2个intern,1个PGY2,一个来做elective(自选科室的轮转)的PGY3,还有一个PA,physicianassistant,姑且翻译成医师助理吧,国内没有相应的职位。这个地方多说一点,在美国能够“看病”的人其实很多,除了医生以外,主要的职业还有PA(Physician Assistant),NP(Nurse Practitioner),他们也都需要2-4年的全日制学习,有独立考试和认证体系,所以见到的大部分PA和NP后面都会多加一个C,Certifeid,PA必须要在医生的监管下才能行医,而各个州对于NP独立行医权限的规定不尽相同,有些州可以独立行医,有些州不行。美国更喜欢把这些都能“看病”的人统称为healthprovider,大家都能治病救人,而且如果单从行为上,比如开药下医嘱,有时候可能很难区别到底大家的分工有何不同,就好比院前急救的paramedic,他们绝对不是只会抬担架、汇报病史。事实上在宾夕法尼亚州,每一个paramedic都需要进行1200-1800个小时的训练才能上岗工作,能够对常见的紧急情况做出反应。他们对于有些院前问题的处置可能都不比主治医生差,但是医生之所以能够居于这个群体的顶端,需要耗费那么长的时间和精力去学习成长,是因为大家对于同一医疗行为下知识的深度期望不同。简单来说,就是paramedic可能只需要知道怎么做就可以了(其实paramedic的课程中已经有简单生理药理学了,而且paramedic也只是院前急救中比较靠上一环了,其之下还有各种的认证,整个EMS(EmergencyMedical Service)系统设定都很有意思,有机会我一定要单独说说这个),PA需要知道为什么这么做,而医生则不仅需要知道为什么要这么做,还要知道这么做的好处在哪,坏处在哪,最新的研究到底怎么说,还要会讲给其他人。 在这种职业教育和学历教育相结合的模式下(比如有些工作需要的是执照,license;有些工作需要则是认证,certification),即减轻了医生的负担,又充分确保了每个层次的医疗人员都能规范的执业。

 

此外,还有我们组还有两个轮转的医学生,一个第三年,一个第四年,这一下让我觉得压力很大,因为我们项目在岗前培训是就明确的告诉我们,带教医学生是PGY1的重要工作。第三年的医学生刚下临床,觉得总还是能教他们一点什么的,讲不清机理,至少还能说说日常工作怎么做。第四年的医学生就已经非常老道了,而且又正在准备CK,临床知识刚刚的。没事的时候就开始做UW,碰见有异议的题还能和主治讨论讨论,这样的学习条件简直令人羡慕。有时候我们会一起看一个病人,最为教学的一部分,医学生会给主治回报病人情况,我再很惭愧的做些补充,其实大部分情况下都能汇报的很全了,除此之外,我觉得我能教他的就很有限了,惭愧惭愧……这让我意识到,带教能力也是我需要下大力气好好提高的。

 

有强大的后援且每天管只管2,3个病人,刚开始的几天我觉得这太舒爽了,虽然工作时间长,但是每天不用像在病房时走那么多路,还是比较轻松的。直到后来管了几个确实非常危重的病人,才发现ICU不是来度假的,几乎需要一直看着病人,护士每五分钟就过来问你个问题,病人血压又不稳了怎么办,病人心率又上去了怎么办……然后就是各个科来会诊,心内问肾内来了怎么说的,肾内来了又问神内怎么说的。ICU的主治都要求我们按系统来写病例,CV怎么支持,Renal怎么支持,让我觉得我们已经不是在治疗每一个疾病了,而是维持各个系统正常运转。所以每天哪怕只有一个病人是这样,我基本上就连吃中午饭的时间就都没有了。而且工作时间很类似于急诊,有时候一整天都没什么新病人,临下班突然手术室转来一个病人,急诊转来一个病人,然后再来个RRT,Rapid Response Team(ICU team也要去RRT,但不是firstresponder,像我上个月说的,主要还是内外科的医生在主持大局,等到病人稍微稳定一点,ICU主治振臂一挥,“好了,这个病人放ICU吧”,我们再接管病人),等到全部弄完,发现就已经晚上八点多了。

 

每天主治查房的时候最爱说的一句话就是,whatwill you do if your patient crash in front of you?(假如你的病人现在就在你面前不行了,你该怎么办?),要不然就是,“你要连这个都不知道,等你当主治的时候就没人帮你了……”时时刻刻都在提醒我们,“孩子们,时间不多了,三年之后你们就得独立面对这些问题了……”在开始的前几周,我确实仔细的思考过我以后要不要做criticalcare,自我多年前打算做心内起,我其实已经很久没有考虑过其他专科了。Critical care吸引我的地方在于我觉得他是纯医学,每天穿着舒爽的洗手衣,在自己的一亩三分田里转就可以了,看着病人已经快不行的转进ICU,又稳定的转出ICU,其成就感是难以言表的。但是慢慢我就觉得ICU还是很耗费心力的,每天回家以后耳边都是呼吸机和心电监护的滴滴声,有时候第二天早上上班发现半夜还有主治下的医嘱。而且经常会有很艰难的家属谈话,需要谈姑息治疗(palliativecare),需要权衡生活质量和存活时间(quality and quantity ),有时候甚至需要打电话给家属告诉病人去世了,这让我觉得这真是太难了。即便是谈DNR和DNI(donot Resuscitation and do not Intubation, 即拒绝心肺复苏或气管插管)都立刻会让气氛一下变得凝重起来,事实上,病人要求DNR和DRI的比例其实要比我想象的高很多,对于ICU病人来说,一个室速可能就是致命的,这种情况下,我们也只能看着病人离去。

 

另外简单的说说费用问题,大家都知道美国看病贵是出了名的,ICU病人的费用就更是“吓死人”了。

 

bf638deagw1eve3f9ct8tj20h70k341i

 

这是我去年在某小医院(其规模可能只相当于国内二乙)急诊看到的费用清单。但是大家在医疗决策的时候似乎都是最后才考虑费用,不知道是不是因为保险比较强大。对于ICU里病的比较严重病人,光血常规和生化每天就要测好几次,还有几千美元的床位费,即便什么药都不用,就已经快近万了。最让我印象深刻的是有一次我们给一个地高辛中毒的病人用digibind,一共给了两支。第二天查房的时候pharmacist(药剂师)问我们,这个药非常贵,大家猜猜多少钱。一般大家其实不太会讨论费用,最多碰到一天几百美元的抗生素大家会简单说说,能这样提问说明价格绝对不菲,最后pharmacist告诉我们“一支2万3千美元,两只就是4万6千美元,当然了,还没包括58块一包的50ml生理盐水……”当时我真是彻彻底底的震惊了,要知道美国一辆最新款的奥迪A6起价也就差不多是这么多钱,当然,这部分费用由保险公司报销。另外我觉得比较有意思的就是直升飞机运送病人,虽然大家都知道,美国电影里出现直升飞机和打个喷嚏一样简单,但是对于我所在的这种滨州小山村,直升机的使用频率非常之高还是让我有点小意外,所有的设备,从心电监护,到呼吸机飞机上都有,而且都是便携的。几乎每周都会有用直升飞机送来,或者用直升飞转去其他医院的病人,甚至还出现过本来该送来我们医院的病人飞去了其他医院,然后又飞回来的神奇故事……如果真的是危重病人,保险公司同样能够报销.

 

bf638deagw1eve3fj9mq5j20o10i1ad4

 

就这样,ICU的一个月又匆匆而过了,每次觉得刚刚能够在新的工作环境中过的稍微舒服一点了,就立刻又要准备新的轮转了。可能整个住院医生活都是这样,没办法,学习的过程本来就是不那么舒服的,上个月一个主治说的一句话我一直记得“NeverGet Comfortable”,他觉得如果你一直很舒服,说明你没有在进步,可能真的是这样吧……

 

 

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>