Month 10 – 重返急诊室


山姐版急诊室的故事好久没更新了,因为山姐四个半月都没在急诊工作了。上一个急诊的轮转是11月,然后辗转OB, Trauma,心内,骨科,又请了小半个月的假回了趟国。终于要回到急诊开始工作的时候,内心还有点小紧张:我还跟得上急诊的节奏吗?还回得去急诊的状态吗?更重要的是,经过了这四个多月的时间,我比四个月前的我有所进步吗?这么多的off-service轮转,还有自己看书、看文献、做题、准备in-service考试、simulation、lecture、中文的、英文的…我花费的时间和努力,会有成果吗?

因为刚从中国回来,chief们很贴心的表示你就直接开始上夜班吧,连时差都不用倒了。于是晚上九点收拾收拾重返急诊室,上手第一个病人是年轻女性主诉腹痛。考过CS的人都知道年轻女性腹痛的鉴别诊断可以绕地球好几圈,急诊要通过病史体检加上传说中的clinical gestalt来做风险评估,决定相应的检查,排除最严重的情况。我觉得这个病人还是生殖系统问题的可能性大,于是给radiology resident打电话把ultrasound tech叫来做transvaginal ultrasound to rule out ovarian torsion,在等的时候顺手自己做了个transabdominal US看有没有发现,也看看阑尾啊胆囊啊什么的,and for my own education. 最后这姐们儿的US是正常的,于是送她回家了,交代好出现更严重的症状要第一时间回来。虽然没有pinpoint她的诊断,但是我们排除了最严重的情况,which is totally acceptable and oftentimes the case in the ED.

第一个晚上其实没有太忙,波澜不惊的就过去了。重要的是,这整个过程中我觉得自己的思路一直很明确,知道自己要做什么,目的是什么,有什么需要注意的,有什么需要排除的。主治基本不需要一步一步带着我走了,终于达到了我宣讲时一直说的让主治说的最多的话就是“I agree”的程度。有时候他们会问一句我的reasoning,把自己的思路解释给他们听,他们基本也就agree了。有一次一个胸痛的病人腿稍微有点肿,我在纠结要不要查D-dimer,跟主治商量,他表示“如果是我的话我不会查,but you can, for your education. It’s your patient and your decision.” 然后我查了一些clinical decision rule, 决定她PE或者DVT的风险确实很低,就没有查。每个急诊医生都有一个PE的故事,前几天我们另一个resident接诊了一个老年男性,昨天在家滑了一下左胸撞到了门,喘气有点疼,大家都表示要排除肋骨骨折和脾出血,于是我们的住院医order了个胸腹增强CT。因为要等肾功能结果出来才能做,这个病人又完全稳定,住院医就忙别的去了。过了一个多小时影像科打电话来,说某某病人的CTA showed a large clot at the bifurcation of pulmonary artery. 住院医跟他们确认了三遍姓名、生日、MRN,这才相信影像科没弄混片子。后来这病人直接被Cardiology拉到Cath Lab放导管溶栓,我们全部被shock了,这病人整个过程中生命体征完全稳定,都没complaint of shortness of breath. 如果我们没有做CT放他回家了的话他分分钟就可能drop dead at home. 但是主治跟我们说的第一句话就是:“Even there are cases like this, I don’t want you to scan everybody.” 急诊总有一定的风险要承担,不可能所有人都从头到脚CT一遍。Learn to make a decision and stick with it. 这是我后面要慢慢学习的东西。

当然还是有一些比较复杂的病人、主诉特别多的病人、慢性疼痛来要opioids的病人、没事儿找事儿我又不能确定他真的没事儿的病人……还有很多很多的情况我要求助主治和我们的senior residents. 毕竟我的住院医培训只进行了不到1/3,我还有很多的时间很多的东西要慢慢学。无论如何我还是感受到了自己的的进步,确定我真的学到了东西。有一天跟同事们开玩笑说“I just can’t understand most of our patients. I have no idea what they are thinking. ”比如那种Allergy里赫然写着“Chocolate and peanut butter mixed together”的病人。主治表示”Welcome to the field!”

证明自己真的有进步的另一个方面是带教医学生时的感想。记得在上一次在UT急诊工作是我住院医的第二个月,本人水平基本跟match前没什么大差别,自我认知还处在人家第三年医学生的阶段,带教第四年医学生感觉诚惶诚恐。这次虽然有非常牛X的第四年医学生在急诊轮转,比如MD + PHD,match上Duke普外科的高富帅,但我还是觉得自己确实有东西可以教他们,可以给他们提出有意义的改进意见,不管是知识方面还是临床技能方面,终于跟上了resident as a teacher的主流。

 

Off-service rotation虽然让我学到了很多,但是这四个月我最想念的还是急诊。每个轮转的高亮时刻都还是发生在急诊,比如创伤轮转时的trauma alert, 心内轮转时的STEMI alert, 骨科轮转时的splinting and relocation. 这些off-service rotation更多的是让我知道了我们的病人收上楼之后会发生些什么,我们的consultants在乎些什么。其实每个off-service rotation都让我一再确定选对专业是一件多么幸运的事情,在病房或者门诊没事儿的时候我甚至会打开电脑上的ED board, 看看谁在上班,忙不忙,病人都是些什么主诉,想象他们在做些什么。

ED的魅力除了日常的病人,当然也包括激动人心的resuscitation. 有一天晚上正好是住院医shift change的时间,整个department有一个主治,一个third year resident, 两个second year,再加上我。EMS对讲系统告诉我们的charge nurse说有两个full cardiac arrest,基本会在五分钟后同时到达我们医院。于是本来该走的住院医和护士都没有走,大家默默的准备好了两个resuscitation room, 两套code cart, 所有气管插管需要的设备、电子喉镜、surgical airway、除颤仪、各种ACLS的药物、中心静脉、动脉导管、心电图仪、超声…… Senior带着我负责一个屋,两个second year负责另一个屋,两个屋中间打通,方便主治来回穿梭。我的病人貌似昨天刚放置了一个左锁骨下静脉透析用的port,于是我们考虑气胸的可能性,把胸导管也准备好。我站在床头,检查各种仪器,感受自己的肾上腺素surge, 想象一会儿可能要做的操作步骤,平静一下略加快的心跳。没过多长时间EMS把病人推进来了,already intubated, CPR in progress. 看到病人我反而镇定了很多,因为我在床头,所以负责气道和呼吸,检查tube position, 听呼吸音,左侧没有呼吸音,喊出来告诉负责记录的护士和所有人。这种情况有可能是气胸,但更常见的原因是气管插管太深,插到了右侧支气管,于是我把ET tube退出来两厘米,再听,双侧对称呼吸音,喊出来我做了什么。这时候senior已经开始ACLS protocol, 给了epi, 给了amiodarone, 心电图看起来像V-fib, 电击除颤,rhythm change, ROSC. 然后我转移到腹股沟去obtain vascular access,central line放好要放动脉导管的时候,又摸不到股动脉脉搏了,senior去摸了一下颈动脉,说了一句“Shit! He lost it again! Resume CPR! Give another epi.” 然后病人一会儿有脉搏,一会儿没脉搏,我们守在他身边折腾了两个多小时,能给的药都给了。Long story short, 后来家属赶来,了解情况之后表示放弃抢救,called time of death. 走出那个房间才发现时间已经过了这么久,前面需要admission的病人已经被medicine收上楼了,我都没来得及跟病人解释一下为什么我们觉得他要住院,希望medicine帮我解释了吧。隔壁房间的病人被我们救了回来,Cardiology已经拉去了Cath Lab,at least we saved one life. 所有想法和情绪先收住,后面还有好多病人需要处理。不过后半夜闲下来的时候,我还是把这个人的病历调出来,看看护士的记录,跟主治讨论一下我们有哪些地方可能可以做的更好。身在code中的时候我只专注于自己手上的task,并没有特别留心其他人在做什么,整个code纵观全局掌控全场的是我的senior。一步一步来,到明年这个时候,相信我也可以自信满满的run a code, and save some lives.

 

时光飞逝,这个被青春片用烂了的词组确实是绝对的真理。转眼间我们的第一年住院医生活只剩下两个月了,新的住院医们也快要来了。You are gonna be second years soon. You are supposed to know your shit now. People are gonna turn to you for help in 2 months. 想想还挺紧张的,但我觉得I’m on the right track. 这个月的轮转是Anesthesia + ultrasound, 插管和超声,把这两个我最需要锻炼的技能练好,然后First year的最后一个急诊轮转,I’m ready to take off.

 

这篇感想送给今年match上的兄弟姐妹们。前一个阶段的成功是下一个阶段的开始,一开始你可能会觉得无所适从,觉得不知道自己在干些什么,觉得很有挫败感,这些都太正常了。只要你愿意努力,坚持下去,一年之后再回头看,相信你也会对自己的进步感到骄傲和欣喜。这就是Residency training的魅力和意义吧,让我们变成更好的自己,as a doctor, as a person. 一起加油!

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