Third Month – First Emergency. By 高山


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Third Month – First Emergency

 

赶着改革的末班车考完Step3,想到的第一件事竟然是“终于可以回去上班了!” 然后吓到了自己,what a freak… 经过这一个月我终于明白,选择一个自己喜欢的专业有多么重要。当我每天醒来(不一定是早上)想到接下来的12个小时就觉得很开心,每天开车从医院回家的路上都觉得虽然累但是很有成就感,每个10小时的Shift都觉得过的嗖嗖的快一点都感觉不到累或者饿的时候,我知道我真的选对专业了。虽然We are not supposed to have a life out of the residency, but I’m enjoying mine inside it. And I could do this for the rest of my life! And get paid for it! How lucky!

 

自我吹嘘结束,我们来说说我的第一个正式的ED month. BTW,让我们在一开始就把概念搞清楚:ED= Emergency Department(想到Erectile Dysfunction的都去墙角蹲着!),也就是大家平常说的ER(Emergency Room)。因为在很久很久以前,美国的急诊和(大部分)中国的急诊一样,是没有专门的急诊科医生的。看过古老美剧《急诊室的故事》的筒子们不知道有没有发现,那个剧的主角们是内科住院医、外科住院医、儿科住院医,covering the ER, 主治只是偶尔露个脸,也都是心内科主治、大外科主治……大概在上世纪七十年代,Ohio(Yes babe, where I’m at!)的一些医生意识到ER的重要性,提出要有专门的主治cover the ER, 于是慢慢形成了一个独立的专业,有了自己的Broad,有了自己的Residency training. 然后有些ER doctors觉得Emergency Room这个叫法不足以体现自己的重要性,we are not just a random ROOM with some random people, we are a DEPARTMENT! 于是ER变成了ED,原来的ED变成了impotence (别说我没教你!)

 

咳咳……又扯远了……

 

Schedule

ED interns每个月有22个10小时的shift,白天晚上不一定,chief resident们负责排班。他们会尽量给我们排循序渐进的班,开始几天早上7点到下午5点,然后休息一两天,变成9点到7点,然后11点到9点……最终变成晚上9点到早上7点。于是我一开始过美国时间,然后欧洲时间,然后中国时间……还好我本来就特别擅长倒时差,下班回家就睡觉,也不管白天还是晚上,总能睡足8个小时,然后起床做一顿好吃的,吃饱去上班。只是夜班休息的日子比较神奇,起床出门跑个步天就快黑了,大半夜的也不能出门就只好窝在家里看看书看看电视打扫一下卫生,感觉时间过得特别慢,好像整个世界只有我一个人。倒是可以跟国内的小伙伴们聊聊天,然后看着窗外的天一点一点亮起来,知道自己该去睡觉了,因为晚上还要起床上班。

UTMC是level 1 trauma center,急诊有接近30张床位,每年的病人量在30,000左右。第一年住院医的要求是平均一小时一个病人,当然不是每次只看一个病人,每个病人在急诊呆的时间也因为不同的情况不同的检查而千差万别。我的最高纪录是一个周五11am-9pm,十个小时看了二十几个病人,然后留下来写病史写到半夜……但是这种砰砰砰从一个病人跳到另一个病人脚底生风的感觉特别好:问完一个人的病史,奔去电脑前面开好医嘱,奔去专门读片的屏幕看看前面一个病人的影像结果,把结果告诉这个病人,顺路recheck一下隔壁刚给了止痛药的哥们儿情况如何,把这些update一股脑儿汇报给相应的主治,顺便告诉他我刚看的新病人和我的plan,征得主治的同意之后把可以回家的病人discharge掉,这时候Internal medicine的住院医回了我的page,把需要收入院的另一个病人的情况讲给他听,他表示马上下来看这个病人,挂掉电话,发现刚刚waiting room里的几个病人已经出现在了我们的board上,还没有住院医去看,sign up for the most urgent one and start from the beginning.

然后10个小时就这么过去啦!我们就是一帮疯子喜欢这样的生活。之前开玩笑说急诊医生全都hypomania + ADHD真是太写实了。听到广播里响起level one trauma alert,第一反应是 I’m up, 谁都别跟我抢!

急诊的另一个有趣之处就是这里才是医院的大门,集中了各种各样奇葩的病人,你永远不知道下一个走进来或者被推进来的病人会是什么样。美国急诊有一套相对完善的triage系统,门口有一个护士会根据病人的主诉和生命体征确定一个紧急程度的level,用红黄绿表示。红色的病人可能生命体征不稳定,或者主诉胸痛等等可能致命的情况,会立刻被送进诊室,我们看到红色的病人会立刻有住院医甚至主治一起进去;黄色可以稍微等一下;绿色一般是鼻塞或者脚踝扭伤什么的,早一点晚一点不会有太大的变化,很多时候他们会被安排在另一个区域,由Nurse Practitioner或者Physician Assistant处理。Triage可以给你一些clue但并不说明太多,一个人的胸痛可能只是食管返流,也可能是主动脉撕裂下一秒钟就会爆炸;另一个人摔了一跤脚踝扭伤,也可能同时碰到了头脑子里面血肿正在形成。You have to figure it out.

有一天night shift,有个病人被救护车送来,主诉腿肿,告诉护士他已经三天没有小便了。我跟着EMS的推车进到房间,这哥们儿很开心的在跟护士聊天,腿确实挺肿的,还有长期饮酒史。我order了一堆实验室和影像检查,排除了心衰,肝肾功能居然也都正常,血酒精浓度四百多……正好那天晚上病人不多我就又跟他聊了会儿天,聊着聊着他去了厕所,出来给了我一杯清的不能再清的尿样,里面神马都没有。于是给了点螺内酯,就让他在那里睡到醒酒咱再接着聊,结果没等到他醒酒我就下班了,sign off给了来上班的住院医。很多时候ER得不出准确的诊断,我们只能排除最危险的情况然后交给primary care physician去follow up。

又有一天是一个脚底生风的shift,我刚从一个病人房间出来就被护士拽住让我去clear a backboard. 一般救护车送来的创伤病人都被绑在一个硬的backboard上面保护脊柱,那个东西躺久了特别难受,还一动都不能动,所以我们一般都会抓紧时间把那个板子撤掉,换成我们的c-collar,顺便检查一下整个脊柱。我一边撤板子一边简单问了问病史,原来他和他女朋友在公寓的停车场倒车准备出门的时候被另外一辆车从后面撞上,直接撞进了公寓楼,头撞在了挡风玻璃上。我给他order head CT的时候还在想,这哥们儿真无辜,在院子里倒个车就能被人撞成这样。半个小时后另一个护士又来拉我clear backboard, 这哥们儿嗷嗷的喊背痛,说刚刚正在家健身负重蹲起呢,突然就有辆车撞进了他家撞倒了他然后杠铃直接砸在了背上……原来这才是最无辜的受害者……不过还好这二位的CT都没有骨折没有出血,给了点止痛药就让他们出院了。

除了看病人,急诊的另一个主要工作就是打电话。要收住院的病人要跟各个科室联系consult,不收住院的很多时候要跟他们的家庭医生联系了解信息征求意见安排随访,还经常要打电话跟radiology讨论影像结果,打电话给lab催实验室检查……不知道多少人刚来美国的时候会有“陌生来电恐惧期”,用一个不是那么娴熟的语言跟一个看不见的人电话交流要比面对面的连比划带猜困难很多,何况是在急诊一个如此嘈杂的环境,语音质量不是那么好的老式电话,还要试图说服半夜被pager吵醒带着起床气的住院医下楼甚至是从家里开车半小时来检查病人。当然这是他们的工作他们最终还是会来的,只不过对你的态度可能不是那么好,在小intern身上撒撒气也可以理解。这也是为什么很多急诊的医生老了之后都会转行医院管理,因为他们了解整个医院的运行和所有科室的特点,还特别擅长处理人际关系。真的每个专业都有每个专业的性格,大内科会问你一堆实验室检查,没查的让你加上;Trauma希望每个人脖子上都戴着c-collar;consult精神科的病人一般两三个小时之内是哪都去不了的;普外科你只要跟他说Hey I got an acute appendicitis for you. Alright I’ll come down.

某天跟另一个intern聊天,说起在急诊工作有多high,他的形容特别好:It’s like a symphony, and you are the conductor. 急诊就像一场交响乐,而你是指挥。音乐是否和谐动听就取决于你。Well, wait until I become an attending.

 

Didactic

说实话来美国之前我根本就不认识这个词(没考过托福GRE的小白默默飘过……)But now it’s a pretty important component of my life. 这词google翻译了一下叫“说教”,用在这里是指临床工作以外的dedicated educational time. 这是住院医培训标准的一部分,每个科室每个项目都要有的。我们是每周二的上午,不管你在哪个科轮转,不管有多忙,他们都不得不放我们走。

这些时间大部分是用在lecture, M&M, journal club等等,有的topic是我们自己的主治住院医来讲,有时也会请其他科室的主治来给我们讲相关的内容,前两周还请了一个牙医来给我们讲口腔的nerve block. 我们的lecture就在我之前提到过的Sim Center的教室里进行,periodically会有人不断地被叫出去在隔壁做simulation case. 但是除了这些,我们还有急诊专属独一无二的didactic,比如EMS Day和ACEP

美国的Emergency Medical Service (EMS)和中国的又不一样,这里没有110,120,119,122… 只有一个紧急电话:911,然后接线员会决定到底是派警察还是消防还是救护车出动。尤其是消防和救护很多时候是一体的,which makes perfect sense. 所以在急诊经常就会看到帅帅的壮壮的穿着制服的消防员/EMS哥哥弟弟叔叔伯伯们。在急诊他们一般就把病人推进来,汇报一下现场和路上的情况,收拾收拾东西就走了。但是我们有EMS Day,Toledo最大的两个EM Residency program, Lucas County EMS and fire department联合举办,在城郊的一个消防训练场地,整整一天的时间。我们先被分成了几个组,PGY1们去救了个火,不是大学里的那种手持灭火器的消防演练哦,是用消防车上的水枪;去满是烟的房子里找了个人;用各种神奇的工具砸窗卸门的拆了一辆车;然后互相把对方绑到backboard上抬到救护车里体验了一把。PGY2们穿上厚厚的防护服,支起decontamination的帐篷,处理了一起有毒物质泄漏的事件。PGY3们干了点啥我还真不知道,guess I’ll find out in two years. 然后大家一起做了一个大规模伤亡事件的演习,PGY3指挥,PGY2继续decon,intern们被发配到各个场景中去做triage,简单处理然后决定治疗等级。我记得之前orientation month的时候BDLS(Basic Disaster Life Support)中学到过,triage的第一句台词应该是:能站起来的,都站起来走到那边的角落去!那个角落里基本就是你的绿色病人,可以先呆在那里最后处理;第二句话是能听见我说话的,给我挥挥手!挥手的基本就不是红色,一时半会儿死不了;然后再一个一个评估完全不理你的病人。结果那天我们几个intern跑到分配给我们的场景,发现两个假人被困在底朝天的小轿车里,旁边一群消防员拎着液压的大钳子看着我们笑……费了九牛二虎之力把这两个假人弄出来,消防队长告诉我们有一个已经死了。于是我们在他身上放了个黑牌子,把另外一个肚子上有个大洞肠子都在外面的triage成红色,简单处理一下抬去了治疗区。By the way, if you ever heard an ED Physician shout to a resident “never ever touch a black patient!” It’s not racist at all.

EMS Day除了晒了一天太阳锻炼一下身体,看了一天赏心悦目的制服帅哥之外,最大的收获应该是让我体验了pre-hospital care的艰难。他们不像在医院一样是在一个受控制的环境下工作,很多时候没办法做到最理想的快速和全面。其实相比起医院的其他科室急诊也是一个相对不受控制的环境,时间和资源也都有限,大家互相理解吧。

除了每年的EMS Day我们还有Helicopter ride-along shifts,跟着直升机出去接病人,第三年还有专门的EMS month,很多attending也是EMS的medical director. 院前治疗也是急诊医学很重要的一部分,也是我们未来可以发展的方向之一。

还有一次特殊的didactic是Ohio ACEP,American College of Emergency Physician. 在美国每个专科都有自己的College,类似我们的医学会。ACEP每年会开一次全国的会议,我们PGY2的时候会集体去参加,每个州也有自己的会议,每年的Ohio ACEP所有的住院医都可以去参加。这会议在Ohio的首府Columbus, 从Toledo开车过去大概两个半小时。医院已经帮我们订好了会场附近的宾馆,于是前一天晚上6点下了班我和另一个intern就一起开车出发了。To be specific, 开着我的车出发了。前一半路程还好,高速上各种修路,但是我们聊着天也没觉得怎样。然后刚下了高速拐个弯,车子开始咯噔咯噔,停在路边下车一看,爆胎了……还好有保险,打电话叫Roadside assistance,hold了半个小时,大家的车好像都在出毛病,当地警察过来check了两三回,听说我们在打电话叫帮助也走了。好不容易电话打通,对方表示离我们最近的修车服务要两个小时才能过来,前面还排了三四辆爆胎的车要处理(可恶的修路!)然后我们两个女生面面相觑了五分钟,俩人都不会换备胎……在我们intern的群聊里通报了一下可能半夜也到不了Columbus的现状,一个男生表示:我就在你们后面大概15分钟的路程,你们等着,我去给你们换!然后他就神迹一般的出现了,三下五除二就把轮胎换好了,然后开上自己的车不着痕迹的飘走了。临走之前留下一句:备胎压力不够,最快只能开45迈哦~于是我们慢慢悠悠,终于还是在快半夜的时候到了宾馆。路上我俩发挥ED的思维方式,表示See one, do one, teach one, 看过一回下次就能自己换了,新技能get!

 

写了这么长还是觉得没写出真实ED的十分之一,现实永远比戏剧精彩得多,我会一点一点地跟大家分享。下个月要去Pediatric ER逗小朋友玩了,It just keeps getting better!

 

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