Things I wish I had known before my rotation. By 杨焜


因为我计划今后申请的专业是内科,所以除了一个月的神内之外,我做了四个月的内科实习。我运气很好,申到了不错的实习,但是表现差强人意。现在把自己觉得可以提高可以改进,如果在实习之前知道可能会改变实习的效果的一些要点和大家分享

 

0. 最好申请本校提供的实习机会,申请同一个医院的>1个月的实习,一个城市的不同医院

 

因为实习的地方在不同地点加上CS的模考和考试,我每个月结束后都要飞/坐车到不同的城市,非常疲劳,不利于调整状态。我还是庆幸有两所医院的实习是在同一个城市的,不然模考,考试加搬家三件事情在同一个周末真会要我的小命啊! 申请本校提供的机会的好处一是申请的过程简单很多,好处二就是可以在同一地点做很长时间。

 

1. 不同形式的实习

Consult: 即会诊实习,这个在国内接触的很少。以我实习的心内科为例,全医院的所有的非心内科病人出现心内科的问题均由我在的团队负责解决。当时的团队有一个主治,一个fellow,若干个junior residents, senior resident 和医学生组成。工作的特点是没有固定的办公处所和病房,一旦被召唤,在全医院不同的病房跑。病人来因非心脏的其他原因住院或者手术。一般的流程是senior resident 或者fellow接到会诊后利用pager 或者短信通知医学生,医学生在查看病人病历后问病史做体检后写好会诊记录,然后负责的住院医师addend& cosign notes.然后主治查房的时候汇报病史。

 

Wards: 病房的实习. 在美国风湿、内分泌、感染之类的科室一般没有自己的病房。所有这一类的非危重病人都收到大内科病房,由hospitalist 处理常见的内科问题,例如抗感染,利尿,镇痛等等。如果情况比较复杂需要专科医生的时候由负责的hospitalist 也就是大内科的团队向专科邀请会诊。例如,一个不需要介入等心内科特殊治疗的较稳定的心衰急变的病人可能会收治于大内科病房,如果hospitalist 的diuresis效果不佳,可以请cardiologist 会诊评估调整药物,或者CRT, transplant 等等

 

严重的内科病人收住MICU也是wards/ primary team, 负责对比较重的病人的呼吸支持,血流动力学检测等等 。很多科室例如心内血液都有自己的wards,一般只处理介入,化疗等非常专的专科问题。

 

Clinic: 门诊。我经历过的实习中没有专门的门诊,只是在实习神经内科和呼吸科的时候每周会有一到两个半天去门诊。神内的门诊有机会像住院医师一样自己先独立看病人,然后病史体检做完以后向主治汇报,然后跟着主治再去看一遍病人。主治会做一些有的放矢的追问和体检。然后写病历,主治签字。呼吸科的实习只能坐在主治旁边听fellow 向主治的汇报和讨论,没有机会亲自上手,收获小很多

 

Regular Elective Vs Sub-internship Vs Observership :理论上 subintern 应该是四年级医学生(final year)和住院医师的衔接,上手的机会更多,case load 也会更大。但是事实的情况是这两者的区别并不绝对,regular elective 有的时候可以很忙,subinternship 有的时候会比较闲。 在能申请到前两者的前提下不推荐obervership.

 

2. 采集病史和汇报病史是内科最最重要的能力

 

对于这一点真的是再怎么强调都不为过!!上文中提到的神经内科门诊被我视若珍宝,但是美国小伙伴不以为然。原来他们从医学院一年级开始在医学知识接近零的时候就去门诊被指派给一些比较轻的病人独立问病史后向主治汇报。经过这样的训练,难怪他们有胆量看两天FA后半裸考CS! 和采集汇报病史相比,从某种意义上说,知识是次要的。所有的知识都可以查uptodate,问主治老师,但是采集病史就是凭着自己的硬功夫,而且和同僚和上级医生的沟通都需要口头病史汇报,这一项基本功不过关真的是寸步难行。

 

不知道其他的学校附属医院的情况,但是就我在山里面实习的时候这方面的训练实在太少。整个的内科实习只在消化科向主治汇报过一次病例,写的病历基本上都是心内科做介入的病人,对病史的逻辑也没什么太多要求。所以在case presentation这一块结结实实的被虐了一把。

 

第一个月和第二个月分别在大内科和神内科,caseload比较小,虽然有时候case presentation 踉踉跄跄,丢三落四,但是主治都会提醒,住院都会帮忙补充,所以还能保证presentation的完整性,到了心内会诊,caseload一下子加大,一旦off tract 主治就会很不耐烦,直接让住院take over。失去了很多表现机会。

 

举个例子,一个住在大内科病房的有房颤史的老年男性病人请新心内科会诊,PMH/PSH有一页纸头,包括 COPD, DM, HTN, RA, S/p PCI, Hip replacement, spinal fusion… … … … … …, 之前住院n次,之前的病史加会诊有50多份,我一看头就大了。颤抖着双手看了一下住院近20多天实验室结果WBC, ESR, CRP,FOBT, PFT,LFT, blood culture一大堆异常,EKG和CXR虽然我的水平不能下诊断但是肯定不正常,我觉得都快脑水肿了。硬着头皮来到病人跟前,他从头到脚没有一个地方舒服, Onset, progression, duration, frequency, trigger 这些对付CS的问题全部失灵。。。。。。然后,我费了九牛二虎之力写了一篇把其他人的的notes七拼八凑的又臭又长的病史。轮到我汇报了PMH才念了一半,被主治毫不客气的打断. “ We are cardio team, tell me relevant cardio history, lab, image, forget about his DM, RA, hip and spine!! Other people will take care of his hyperglycemia , CODP and pain”. 其实整理思路,他的心脏问题其实没有看起来那么可怕,既往心脏病史只有afib, HTN, CAD. 收住大内病房因为COPD急变。请会诊的原因是之前服用的flecainamid对房颤效果不好.心内科专科检查只需要汇报心肺相关症状,EKG, Echo , cath。其他的n项主诉,检查结果和用药完全没有必要提及。

 

以上面的病人为例,在会诊的时候一定要搞清楚被邀请回答的问题是什么,抓住最核心最关键的病史和辅检来回答问题。如果是大内科病房的实习,所有问题都要分别列举,按照重要性逐一写诊疗处理计划。

 

采集和汇报病史的能力的提高绝对不是一朝一夕的,所以想起了山姐的考经:“实习的时候别光想着逃,也要把心带过去”。国内实习时,特别在内科实习的时候,在毛糖,血压这类杂活的同时也要尽可能多多找机会去问病史,去尝试着写有技术含量,有逻辑要求的病历,更重要的是写完了要去找住院甚至主治去汇报,去听他们的反馈。 在elective 的时候,如果对像主治汇报不自信的话最好能找住院/fellow帮忙把一下关。 不过caseload大的时候有时很难做到。

 

3. 熟悉Electronic Medical Record system, 熟悉医院的环境

 

我实习的过程中遭遇到了四个不同的EMR, 有的很快就学会怎么用了,有的则用了好久还是用的很不熟练。 建议是刚去一个新地方的前几天要下班后找台电脑把EMR系统好好的熟悉一下。 在做会诊实习的时候要在全医院跑,而且美国的一些医院修的和迷宫有的一拼,刚去的前几天下班后最好能拿着地图在全院逛逛,了解一下医院的布局,能够在第一时间内找到自己要去会诊的病人,会提高很多效率。

 

4. 抱紧喜欢教学的主治的大腿

 

有些主治对于教学相对不是很上心,观察他/她和其他的住院医生或者学生的互动就可以看出端倪。我个人的经验是这样的老师对于写推荐些也不会很积极。相反的,如果看到一个非常喜欢给团队成员教授知识的主治,这时候一定要提一些非常有insight, 提示他们你已经思考过,阅读过的问题,这个老师会非常乐于和你互动,并且会非常乐于给你写推荐信。

 

5.学会“显摆”自己

 

走之前我请教过zz, 他提示我有些时候和老师聊一些非医疗类的话题也是一个让被人记住自己的办法。 有一天下午无聊的时候我不知怎么就和大内主治聊起来了关木通导致肾衰的话题(其实也挺和医疗相关的),作为中国人这个问题自然是得心应手。

 

做心内会诊的时候一个小伙伴是标准高帅富,Burkely本科计算机工程系毕业, 大四就开始在苹果实习,然后再苹果工作了几年还拿到了公司的股票才开始上医学院。他一上来就和主治推销自己在iphone 上编的一个换算不同阵痛剂剂量的app。主治大惊,继续追问了他的传奇经历,然后更加惊呆了:“那你还上医学院干嘛?!”一天和主治一起吃午饭的时候,他谈起了准备在医学院三年级结束后休学一年去苹果去完成一个自己三年前做到一半的项目, 而且准备把自己在当地的房子卖掉!然后和主治热火朝天的谈起了卖房子的问题,我尝试了几次插话但是觉得实在未果也就作罢了。我觉得这种人肯定是喜欢学医喜欢照顾别人才当医生的,把我这种希望体面工作稳定生活的屌丝反衬的原型毕露啊!

 

我在心内也给主治留下了“深刻”的印象。先是病史汇报经常抓不住重点,或者遗漏重点让主治打断。过了几天病史好了一些,我决定开始在主治面前显摆一下知识,于是拿着我的一个病人的EKG问他:“这几个导联是不是有病理性Q波?”那老头子双目圆睁,嘴巴O型,完全震惊了:“Are you fucking(很显然这个词是我加的,不过不加无以再现他当时惊诧的情景) kidding me??!!!!”我囧囧有神的说:”OK, I am…” 真个team 的人哄堂大笑。 如果问MI的EKG表现是什么,大多数人都知道,但是拿一份EKG能够诊断出MI难度系数最少大了10倍。 我见过心内fellow 把后壁心梗

 

STEMI诊断为NSTEMI,第二天被主治纠正的。在专科医生面前显摆最起码得有一定的专科知识储备啊!!!以前说过多少次心梗的EKG表现是病理性Q波,从来没有认真看过到底什么样Q波才是有病理学意义的。

 

在做一个wards的实习的时候,我是subintern, 还有俩学生是observer。 结果我觉得虽然我要收病人并且follow up, 露脸的机会都不小伙伴们多。他们的策略是死缠烂打的提问,尽管大多数的问题在我看来提的其实水平都不高。我觉得我也得提高一下上镜率,于是就在case presentation 的时候 就自己觉得疑惑的一项Assessment查文献引入一些article, 和新的临床试验,然后就临床试验和文献再提问。觉得效果还不错。

 

6. Do not complain!

 

实习和自己学习的感觉不一样,很多东西没办法控制。有的时候闲得发慌,恨不得赶紧来个病人,有的时候忙的崩溃,恨不得马上休息一下。我觉得调整心态, 忙的时候享受忙,闲的时候也要享受闲,用享受的心态make the most of our rotation!

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>