Rotation in UNMC. By 李陶然


First station: Kidney/Pancreas transplant

夜深人静,刚刚从外科的紧张的节奏中结束出来,换成internal med悠闲的节奏还真略有些不适应。既然睡不着,就把1st impression写写吧。

时间:Sept. 19th —Oct. 4th

记得初来transplant的几天里,对于elective还完全摸不清门道。Monday一早6pm就出现在resident lounge里,一进门就看到清一色white coat加scrub的surgeon们各种忙碌的景象。然后就是稀里糊涂跟着resident去查房。还好在国内进行过5周的普外科rotation,对于resident所要做的事情还是略微有数,但是,一下子变成用英语交流,还确实有些不适应,自己英语水平在国内也确实算不上好了。

p.s. 对于不少在国内准备Step1有一定时间的同学而言,听过不少Kaplan vedio,对于Medical English terms的pronunciation应该还是有不少帮助的。不过切记,真正clinical rotation是面对病人,they can’t understand most of your medical terms。So, the most important thing is that not only have a very solid base of medical English, but spoken English capacity is very important as well because you must understand what pts. mean and let them understand what you say.

所以,对于我第一步的计划,就是尽快提高和病人交流的能力,所以在略微熟悉了UNMC的Epic操作系统并略微了解resident所负责病人病情后,我选了一个病人打算先小试牛刀,history collecting and SOAP note writing。

P.S. SOAP notes即progress note,也就是我们国内实习写的日常病程录。包括Subjective(主诉),Objective(查体+Lab+image等基本上是体检加所有辅助检查),Assessment & Plans。前两者无需赘述,对于A&P,我感觉是对我们临床思路一个不错的训练。就是先对与病人目前状况的一个大体评价(Assessment),然后提出进一步的治疗方案(Plan)。一般P都写在A后面。

是记得第一次问诊还是很紧张,尽管先前看过同组M3同学问诊,但毕竟第一次,还是有些nervous。再问之前先和M3同学又演练了一遍,确定do not lack anything就敲开了病房的门。整个问诊还比较顺利,在M3同学的提醒下基本上问诊+体检还是比较完整。感觉美国的病人还是比较配合,虽然知道我们是medical student,但还是很耐心的回答我们的问题,可能也是在美国的医院病人们都照顾的比较好的缘故吧,即使有不少病人病情也不是很乐观,但始终保持者一种很乐观的心态,经常和医务人员开开玩笑,医患关系看起来还是比较和谐的。

在练习了几天SOAP note以及每天在resident查房前进行病人情况的简单汇报后,我决定进一步发展,在attending rounds时进行patient presentation。

p.s对attending进行汇报与resident的汇报大致上差不太多,但是尤其一点是要注意顺序。不要一上来就把Lab等等检查报上来,其实SOAP就是一个很好的顺序,从病人主诉开始,到体检,到辅助检查。这里不必要完全按照写note一样,可以在主诉,查体,或者辅助检查后面就直接提出一些assessment和自己的想法。如果attending比较nice一些还会在你的想法后面提自己的看法,并且问你一些问题,that’s a good opportunity to impress,don’t miss it

记得第一次presentation准备的还是不太充分,认为自己可以完全把病人的情况背下来,结果真正present的时候,拉了好多东西,包括病人tachycardia的情况。其实我感觉如果背部下来所有的数据是件很正常的事,完全可以在汇报的时候看着自己的记录来说。

(p.s.①When reporting vital signs to attending, DON’T just say are normal stable, especially when you are not sure. Report more is much better than skip sth. over!②Don’t say what nurse say or what others say, just say what you have seen, if you don’t check it, just say don’t check.)

大致上来说,在transplant的主要活动就是包括这些部分,下面谈些感想。在美国第一个科室实习首先一点的感触就是这里分工很明确,也很细致。一个医院不仅仅只有医生和护士这两种,大致对于一个transplant病人,每个care team基本上有这么几类人

  •       Physician:包括attending,fellow,resident (and medical students maybe)。Attending相信我们看美剧的都很熟悉,作为teamleader,他是决定病人的主要治疗方向,同时在fellow或resident遇到不能解决的问题时施以援手(类似国内3班,4班这样)。Resident顾名思义就是住院医生,不过因为在residency阶段的医生还没有固定科室,处于轮转状态(比如对于surgery的residency就包括vascular surgery,transplant,trauma等等(可能不同医院还有不同安排))。Fellow水平基本上和国内的主治对等,已经属于一个科室的固定员工,是未来的attending,对于科室内的事务很熟悉,基本上是所有手术的主刀(attending大多处于consult状态,只有一些大手术,比如kidney or liver transplantation会上台作主刀,对于transplant病人的其他手术,比如peritoneal dialysis tube taken out,colostomy等手术,都是fellow甚至resident做主刀完成的),所以工作强度也很大,但是真的很锻炼人,基本上相当于国内住院总。除此之外还有physician assistant(PA),很多有经验的PA几乎可以做attending做的所有工作,前提是在attending consent的情况下。工作基本上类似于physician的助手,可以协助physician了解住院病人的情况,clinic时候和attending分工看病人等。如果是surgeon的PA甚至可以做手术的主刀。
  •       Nurse:包括2种,registered nurse(RN)和nurse practitioner(NP)。前者类似于国内医院的护士,病人的日常护理,各项生命指标的记录,伤口换药,以及一些简单情况的处理。因为护士与患者相处的时间大大多于physician,所以对于病人的各种主诉非常清楚,所以在每天查房前和护士多交流交流更有助于了解病人的current condition。对于nurse practitioner,感觉有点偏向physician,虽然还是属于nurse体系,但是可以进行一些progress note,甚至H&P note的书写,负责的病人也比RN要多,不过日常护理这些事务基本由RN负责了。
  •       Pharmacist:这个在国内几乎没怎么看到过,应该翻译成“药剂师”。Pharmacist的工作主要是一方面在查房的时候,为physician提供咨询,包括同类药物之间的不同适应症,禁忌症,不良反应等,为physician用药进行指导。另外也会每天查看一些重要药物的血液浓度,比如对于transplant病人,常常要tacrolimus,mycophenolate,prednisone等immunossupressants联合用药,pharmacist就会每天监测病人tacrolimus的浓度情况,一方面保证有效预防acute rejection的发生,一方面防止浓度过高引起nephrotoxicity等不良反应,如有不适情况,及时调整剂量。写pharmacology note,一方面做记录,一方面也为医生第二天查房时能及时了解情况。
  •       Social workers:负责了解病人的family support,financial support等等background information,同时了解病人出院后有无其他接收的医疗部门,以及进行随访的医疗部门。保证病人住院期间有足够的family和financial支持,以及病人的一些精神心理状况,对于一些长期住院或者慢性病病人,很有可能会出现depression等症状,social worker能够及时发现,病提醒physician是否需要精神科会诊等等。
  •       Case manager:可以归纳为一种coordinator的角色。不仅了解病人住院期间的大致治疗进程和现况,还负责如有器官来源,及时和physician,pharmacist等团队协商,决定病人下一步移植治疗等。总的来说应该算是病人的一个总负责人,整体规划病人的各项治疗(不仅临床治疗)进程,保证其有序进行。

由此可以看到,其实一个现代化医学中心的运行,远远不仅是需要医生和护士。其实一个病人背后各个辅助团队,更是起到了不可缺少的作用。也是在这样一个分工严密的情况下,大家各自做好本职工作,保证病人的治疗有效高效进行,不会因为一些“非医疗”原因延误了病人的病情。所以,到底什么叫“以病人为中心”,什么叫“以病人为”,我想也是需要国内这些“游戏规则”的制定者们好好思考的问题。

另外一个感受来自身边的美国医学院的medical student。因为是以extern的身份进行交流,对我们的要求基本和第三年(M3)的medical student一样。不过感觉他们给我的感觉就是,学习很主动。可能刚来科室的时候,也是什么都不懂,但是在实习一周左右的时候,甚至还不到一周的时候就可以对一些病人的病情进行简单分析并且提出自己的治疗想法。其实我现在感觉,国内的医院并不是没有这样的水平。我们总是抱怨国内的医生什么都不教,其实倒是该想一想自己有没有愿意学,自己想学什么?确实身兼国内partial nurse(也就是部分护士的工作),NP,social worker等多重身份,是会占用我们大量时间(美国的Medical student没有硬性工作,或者说只有一个,learning。这个我来国外前最大疑问已经得到了很好的解决。)不过我们是不是应该想一想自己是不是主动想来学习,“工作”(也就是前述多重身份)之余是用来插科打诨还是趁热打铁。我想这也应该是国内广大医学生们应该思考的问题吧。

3周过的很快,一眨眼transplant的紧张工作就结束了。也算是对美国外科系统的一次感受吧。

2013-09-26 13.06.25

左一:Dr. Flowers, PGY3, resident, 也是在transplant rotation期间对我帮助最大的人之一。 右三:Emmett Gonnan,M3,medical student,期间对我帮助也很大。右一:Dr. Kalani, Transplant Fellow,工作很有激情,也算是我们团队实质的leader。

2013-10-02 10.09.19

UNMC的OR内景

2013-09-22 06.08.47

外科医生就是经常凌晨踏着夜色上班的节奏,我也体验到了做外科医生的辛苦。

Second station: Pulmonology

时间:Oct. 7th —Oct. 25th

实在不好意思,过了这么久才开始继续写。还是要抓紧时间总结才是。感觉上Pulmonary的3个星期相比在kidney transplant还是也有不少进步的

First of all,从每天简单的fellow-up到new patient,整个的H&P(history and physical exam,类似国内的入院记录)一套问诊流程走下来还是有不少进步。不过,首先应该感谢安排我去跟门诊的Ms. Bailey。刚开始的时候,还感觉clinic表现的机会有限,不容易要到LOR,不过最后看起来效果还是不错,更要感谢Dr. Murphy和Dr. Summers能给我这么多锻炼的机会。下面就分out-patient和impatient,大致讲讲这3周吧。

Out-patient:在pulmonary的3周里,基本上70%的时间是跟不同attending的clinic。一般来说,对于美国M3同学,clinic的主要工作,或者说是学习方法就是“shadow”,也就是像影子一样跟着attending,从一个exam room到下一个exam room,抽空跟attending问问题,不过每一个attending只要没有什么urgent event,都会很耐心地解答你的问题。起初感觉挺枯燥的,首先一点是hand-up的机会不多,更多的是observe,而且节奏也很快,有时候还没回过神来,一个encounter就结束了,因此,不得不说每一次的clinic,就是一次spoken English challenge。不过还是有很多学习和练习的机会,首先,每个attending会有不同,有些attending会给你机会,让你先去看病人,问好各种condition,回来做一个brief presentation,然后他/她再去看病人,问问一些Symptom的细节,再来给你做一些指导和纠正。说实话,这个真的就是一个非常棒的机会,个人感觉H&P的问诊就是在这个过程中慢慢练会的。

(p.s. 这里简单说说对于clinic的一些心得。一般clinic的病人分2种,return pt和new pt(前者属于随访病人,后者顾名思义)。

(对于return patient,不需要问的太详细。我的做法是提前看看attending的last office visit note,一般都会在那次note中的plan一栏里写好这次return的目的,所以在问诊的时候着重这个方向去问就行。如果病人在这段时间里没有什么new events,那么就按照last office visit note的内容,把上次提到的阳性和阴性症状问一下。如果病人在这段时间里出现了新症状,那么正好是发挥我们对于问诊的“主观能动性”的时候了。怎么样详细描述一个或多个主诉?在后面会说。另外除了office visit note,在病人刚到达医院,还没有到exam room的时候,在护士台nurse会进行一个简要的登记,和vitals的测量。这个时候在病人的chart里“encounter”一栏里会出现一个新的encounter,也就是这次encounter,其中“chief complaint”里会写出病人这次回来的主诉,当然,如果没有就直接是“return或3/6 mo f/o up”,即3或6个月fellow-up。这个对问诊还是会有很大帮助的。还有一点就是别忘了问问病人的medication or therapy compliance,也就是有没有按时服药或按时进行治疗,这对于return的病人非常重要,也是attending进行下一阶段治疗的重要依据。

(对于new patient,感觉是最好的机会。整个过程和step2 cs基本上差不多了。起初问的很不熟练,后来看了kaplan cs online关于问诊一节的online course,学会了SIQORAAA这项“必杀技”,感觉有很大帮助(Site,intensity,quality,onset & development,radiation,aggravating factors,alleviating factors,associated Sx),另外,也可以看看FA CS的关于问诊这一部分,讲的也不错。还有就是,如果是第一次问诊,可以先看看attending或者其他M3是怎么问的,然后依样画葫芦就好了,真的不难。这是对于HPI(history of present illness),还有PMH(past medical history)和相关的PE(pulmonary一般是HEENT + heart + lung auscultation,其他依主诉而订)的情况。

(还有一点,就是在汇报的时候,一定不要像流水账一样一股脑全报下来,Act like Hemingway,think like Dickens. 最好是事先与在一起的M3商量一下,或是事先注意attending最想知道什么,你就讲什么,再者,他们问什么就说什么。这一点就多多体会吧。)

Im-patient:再说说另外的30%,也就是impatient这一部分。Im-patient一般是指住院病人。由于呼吸科面对的大部分是慢性疾病,如COPD, Asthma等,多数是out-patient病人,pneumonia这类主要在emergency或是infectious dz处理,lung cancer放在oncology,所以,在这段时间里我所在的这个组主要负责的对象是CF,即cystic fibrosis的病人。相信考U的同学对于这种病的机制应该是再熟悉不过了,这个病无论是在step1还是step2,都是考试的重点。在亚洲人种中,这个病可以说是极为罕见,但是,在欧美国家,尤其是Caucasian人种中,发病率还是相对较高的。当然,现在先把人种和病放在一边,先说说对于im-patient我们能做些什么。

可能是因为有前面transplant的铺垫,所以,一开始上手就比较顺利。本来只安排我每个周一上午跟着pulmonary team rounds,但是,由于想多找一些机会锻炼,有可能的话,还能拿到几封内科的推荐信,因为毕竟out-patient表现机会有限,所以就和负责安排的秘书商量了一下,改成每天上午impatient,下午out-patient。也是运气比较好吧,整个team里只有我一个医学生。所以,我可以找任何我感兴趣的病人作fellow-up。整体来说,im-patient问诊与之前在transplant是类似的,住院病人主要是CF exacerbation,这里需要注意的问题就是各种抗生素的使用,注意常见抗生素的side effect,并及时更换,以预防resistant。这里也就不再特别叙述了。

总体来说,在pulmonary是感觉进步最大的一个科室。

2013-10-24 12.48.13

Dr. Summers非常和蔼可亲,乐于主动教学

2013-10-25 10.13.09

Pulmonary impatient team.左二,Dr. Laiq, my favorite resident in this rotation.正中,Dr. Murphy, my favorite attending,同样很乐于主动教学,而且非常耐心。

2013-10-11 07.30.17

在Pulmonary期间,终于是映着朝霞上班了,不过路灯还在亮着。

Third station:Cardiology

时间:Oct. 28th —Nov.15th

说实话,cardiology本来是我很期待的一个科室,不过就个人收获而言,感觉并没有在pulmonary的大。也许是之前看过kaplan CS的课程,在pulmonary也练过H&P的问诊,在cardiology感觉就是一个再熟练的过程。工作时间也相对轻松,每天rounds的时间9am-10am不等。一般提早1个小时左右到病房,还是老规矩,对感兴趣的病人fellow-up。印象最深的就是每天一早冲到病房,最希望看到ER有前一天的CDU的病人(critical-decision making unit)。哈,又可以去问H&P了。也是在这段时间里,把chest pain的问诊练得挺熟了。

这边cardiology的病人主要是CAD,CHF,各种arrythmia的consult(主要是各种a-fib,post-operative a-fib,post-traumatic a-fib ect.)。现在感觉在这种internal medicine的specialized department,更多的机会还是应该多学学怎么治疗。原先想的很简单,好像只要注意几个原则就行了。其实,对于每种药都要有监测的治疗。每天根据这些指标的变化,调整药物的计量或者选择。对于cardiology而言,最重要的莫过于vitals里面的BP, HR, Holtor monitoring(对于βB有很大指导意义),warfarin要看INF,等等。时间也比较快,很多治疗细则上面的东西也没有搞得很透彻,有待今后进一步提高吧。

(p.s.这里提一个关于申请elective的建议。如果说目的是为了练习问诊,熟悉CS的流程,为将来CS提供帮助,那么建议选一些类似emergency,general internal medicine,甚至family medicine这样的primary care。因为这里的病人多数是come with symptoms。如果说是希望更加促进自己对于某个专科的理解,尤其是各种治疗细则的理解的话,可以选一些cardiology或是nephrology这类specialized的科室。不过前提是最好自己对这个科室能够有一定的了解,不然连“物质基础”都没有满足,就直接接收“上层建筑”的“熏陶”,可能不太容易接受。)

2013-11-15 14.21.55

Dr. Sayyed, 为我提供第一封LOR的美国医生。

Forth station:Neurology

时间:Nov.18th —Dec.6th

终于到了最后一个实习科室,the last but not least,还是有些可讲。Neurology感觉在美国医疗体系中把它从internal medicine分出来,还是有一定的道理。虽然问诊和前面几个内科科室比较类似,它的PE可以说就是neurology的最大特色了。说实话,到现在为止,整个neurology的体检我都感到还没有完全做熟练。而且,我觉得每个attending都有自己拿手的对于体检的各种理解。所以,在这里也做个提醒,如果选neurology的elective,一定要重视PE的训练。

(这里简要列一下体检的内容:

General

–orientatioin(what date?what day?where are you?)

–conception(倒着拼写歌词)

–memory(table,apple,cat。在一开始讲完就先问一遍,查repetation。等所有检查作完             再问一遍,查memory

CN

–II:pupil reflex + 视野(look at my nose and tell me how many fingers you see

–III, IV, VI

–V:which side of forehead/cheek I touch

–VII:squeeze your eyes;open them as wide as you can;smell,show me your teeth;open your mouth

–VIII:搓手,tell me which side you hear

–IX:say Ah

–X

–XI:turn your head/ shrug your should

–XII:sick out your tongue,move it

Motor & sensory:这个比较熟

Coordination

–finger to nose

–heel to shine

–gait

Deep sensation

–Romberg sign

–gait(多走几步哈)

Vibration

Reflex

 

对于我们这种very beginning的meds student而言,最好是要把整个体检项目全做一遍,以免遗漏。整体感觉在neurology是上手最慢的一个科室。相比前面几个科室,每一个病人也是花的时间最长的。主要内容么还是与im-patient一样。)

2013-12-06 10.14.26

Neurology impatient team

幕落

不知不觉,三个月就这样过去了,确实很想说time flies。要说这次美国之行最大的收获,应该说是对美国医疗环境的认识,从一些前辈同学的感受中了解,加上自己憧憬出来的美好愿望,终于变成了一个有血有肉的实实在在的事实摆在面前。虽然说3个月还很短暂,还不足以对美国整个医疗环境有一个全面深刻的认识,但毕竟有了切身的感受,确确实实感受到了一个与国内完全不同的环境和全新的理念。

就感想而言,除了前面提到的medical student stuff 和“以病人为中心”的理解,还想谈谈就是对于美国医院的coordination。我曾经以为,美国的physician全科的培训,应该来说可以是独挡一面的了。不过去了以后才发现,完全不是如此。在美国,病人的病房并不属于任何一个科室,一般每个病人会有一个primary team,其余称为consult team。比如一个肾移植的病人,同时会有transplant team 和nephrology team。一般primary team是transplant team,但是nephrology会经常来看病人,并且在病人的病例中提出下一步的建议(比如是否还需要dialysis等等)。如果病人有先前或新发的心脏的疾病,primary team还会请cardiology的人来,提出相关建议。而且,如果cardiology team需要后续观察病人,还会把病人继续留在自己的list上直到其stable后在discharge。所以说,科室之间的合作程度也是相当高的。记得在心内科的时候,patient list上的consult的病人人数甚至有时候会超过作为primary team的病人数。更重要的是,医院有规定,consult的医嘱下了之后,被consult的team需要在24小时之内看病人。我想,也许就是这些紧密的合作,使得如此庞大的医疗系统高效的运转。

记得四年前从法国回来,我总结出来这么一个观点:“所谓出来看看,开眼界,最重要的就是比较。有比较,就会更容易发现很多不易发现的细节,解释很多不能解释的感觉。其次,就是交流,听听有着不同文化背景的人是怎么想问题的,总会发现一些原先没想到的东西”。经过这三个月,我又验证了我四年前的观点,不过相较上次,因为去之前也做了更多的准备,提前了解了很多信息,更有目的性了。所以也有针对性地尝试挖掘了一些深层次的区别。不过确实,如果让我说所谓中美医疗究竟有何差别,中国医患关系何去何从这类“哲学”相关性问题,鄙人才疏学浅,不敢在众多“高人”面前班门弄斧。我只是想说,每个有理想的人都会给自己制定一个目标:你究竟想成为什么样的人?你究竟想在什么样的环境里工作?或者说,你适合在什么样的环境里工作?你想拥有怎样的生活?如果想清楚了这些,那么现在就应该好好想想通过怎样的方法去实现它。所以,重要的不是毕业以后待在哪里,而是你想做什么。就我个人而言,经过这次实习,学会了如何在医院中学习,也给自己的未来大致确定了一个方向,确实获益还是很大的。

2013-12-16 14.07.19

附:

elective期间所使用参考书目:

  1. 《Pocket medicine》4th edition:internal medicine departments’ rounds必备,适合快速查阅。
  2. 《Step up to medicine》:这边美国医学生几乎人手一本。强烈推荐,言简意赅,但是该讲的都能降到。内容相对较多,对于理清思路很有帮助。内容较多,适合大块时间阅读。
  3. 《Surgical recall》,这边surgeon也是几乎人手一本。属于Q&A形式的handbook,适合与快速查找。因为在这边外科的rotation时间较少,看的不多。不过前面总论的一部分写的还是相当不错的。尤其是各种手术器械的名称和Notes里的缩写,对于初学者还是很有帮助。
  4. 《First aid》CS:重点看了里面问诊的一小部分,总体不错。里面不少问题,看完就用上了。
  5. 《Master the board》& 《kaplan step 2 ck internal medicine》相关章节。MTB比较适合备考ck,有很多题目讲解在里面。Kaplan基板上是没去一个科室前看一遍相关章节。比较简练,适合基础比较薄弱的同学掌握一个big picture,再配合step to medicine强化,效果很好。

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