美国罗切斯特大学医学中心(URMC)实习分享 By 张扬


美国罗切斯特大学医学中心(URMC)实习分享
个人简介:08级临床八年制,2012-11-20完成USMLE Step1考试 (成绩243/86),Shanghai USMLE Group (昵称:夏克SHUG)资深组员。2012-11-23 – 2013-2-20于美国罗切斯特大学医学中心为期三个月实习,轮转五个科室:呼吸科、成人神内、小儿神内、麻醉科、外科重症监护。


题外话:上海作为一个国际化的大都市,它的国际高端医疗服务业必定会愈发壮大,和睦家、百汇、沃德、上海国际医学中心、新虹桥医学中心等等大型的医疗机构在近些年发展迅猛。Doctor Smile(张强)、以及急诊女超人于莺等医生都走出了“组织”,开始了独立行医、多点行医的步伐。这样理想的医疗环境和服务理念早已贯彻在美国的很多私立医院(美国最好的医院基本都是私立,包括我实习的罗切斯特大学医学中心)。我有幸赴美亲历了美国医疗,作为医学生,我也将以医学生的角度谈谈我自己的经历和故事。
在医院里在一起实习的美国医学生我遇到不多,但是他们的实习给我一个印象就是“认真”,不是医生对你要求怎样,而是自己对自己的要求都很高。我在外科重症监护实习,遇到了一个美国四年级的医学生Darren,非常优秀的白人男孩,充满阳光,立志成为血管外科医生。

美国人习惯性地会保持微笑,对人态度友善,他也不例外。大家讨论聊天时候,当我遇到不熟悉的习语或是术语亦或是一些知识,只要我向他寻求帮助,他总是很详细地给我解释举例。不仅是我,有时医生在讨论某个病人,负责该病人的护士会在边上,护士如果有些没听清楚的地方,他也会热心地解答。

在平均长达4个小时的查房过程中,他给我的印象是留意各个病人的情况,通过ipad mini记录一些诊疗中的精华知识点(clinical pearl),若有不懂就问上级医生或是利用无处不在的网络上uptodate或是google去获取解答。他的观察预判能力很强,也可以说情商很高,举个例子:attending某下午要给某患者家属打电话,当他拿起iphone的时候,Darren就开玩笑地问要不要充电,同时就掏出了自己口袋中苹果的联机线,attending也吃了一惊,笑着说电是快没了,我这时才想起attending今天早上打了几个电话,还facetime了一段时间。Darren这种主动、关心他人的表现是一个“人”素质的体现。

他说现在自己26岁,今年match上普外科(面试了17个地方,有诸如Johns Hopkins,Cleveland Clinic,Chicago University等等大牌医院),然后五年普外科住院医培训,结束后得做两年血管方面的科研(如果要做专科,美国也很强调科研能力),再得到两年血管外科fellowship培训(专科培训),最后当他三十五岁的时候才可以开始独立行医。现在的他身上有22万美元的债务(大部分美国医学生都这样),在他三十五岁前每年的收入起步5万美元/年(税前),后面逐步上升,到fellowship结束时可以拿到8万美元/年左右,他开玩笑地说这后面的九年天天得还债。最爽的日子就是今年七月份以前,没有USMLE board考试(美国执业医师考试,看过北京爱上西雅图吗?这就是Frank考的“鸟试”),不用考虑还债,可以享受学生轻松的节奏,一旦开始外科培训那就是每天5点前起床,一周六天上班时间。工作虽然辛苦,他给人的感觉却一直保持精神抖擞,注意形象。

他在外科重症的最后一天,分别时我送给他了一张中国明信片留下了自己的邮箱,刚回到家查看邮箱就发现他的一封邮件,信中包含了友情、感谢和鼓励,在这样一个时刻我心中只有感动,美国人都善于说好听的话,但Darren在这方面能力和敏锐力更是反映了他的为人处事能力。

外科重症是一个非常注意教学的科室,attending(主治,美国医生没有职称的概念,主治就是住院医结束后可以获得的职位,主治是医疗团队中的带队人) Dr. Kaufman 每天下午查完房都会给大家小讲课,他的博学、厚实的基础让我竖然起敬,他能把一些我从前一直半解的生理问题搞得非常透彻,很多生理学知识又用最基本的物理知识解释,授课过程不紧不慢,他可以花50分钟从Laplace定律讲到心肌收缩做功,他可以从血红蛋白结构来解释血氧浓度公式的各种参数。查房时轮到你汇报病人情况,他会很友善地pimp你,每次被pimp就是一次学习。客观地说,Dr Kaufman是我见过最好的生理学老师。

记得第一天在外科重症写一个病人的progress note(病程录)就得花上两三个小时,现在写一个新病人的progress note能够在40分钟完成,第一天写一个、汇报一个病人,现在可以写三个、汇报三个。在过去一年USMLE STEP1准备过程中, 我很注重各种医学英文的拼写与发音的积累,所以大到各种疾病小到各类药名和微生物的都较为熟悉,快速阅读一个病人的各类相关notes和实验室检查都能适应,也能较为顺口地说出来,有此基础,个人在present的表达能力在每天不断的汇报过程中有了更多的提高,这些较为“模式化”的学习都能上升到一定水平,但是“语言”的瓶颈让自己在参与其他人负责的病人的讨论中还是颇为受阻,因为你要在各种环境下听懂大家的各种观点,然后要在合适地时间使用妥当的语言表达出自己的观点,这是需要更多的时间修炼内功才能达到的。遇到一个波兰毕业的加拿大人在URMC做康复科一年级住院医,她说虽然她的语言没有问题,但是她现在在努力地读各种英语书籍来丰富自己的讨论范围和聊天能力。

每天写notes前,总会把病人前一段时间的相关notes也一并看看,好对患者有个连续的认识,从notes里发现了医院里有一个Social Worker 的职位,基本上是来协调病人家庭及院外事物的工作人员。今天汇报的病人中有一名46岁的妇女,单亲家庭,有一个14岁的儿子,从在Social Worker的note里面可以看到其未成年儿子现阶段的监护情况。再比如,患者不是本地人,其家属都可以通过Social Worker联系住所和车位,这些情况都会反映在患者的病程记录上。同时医院也有自己的Chaplain (教堂), 根据患者的需要给予上帝的关怀,同时也会将患者的情感与感受记录下来。在SICU很多病人都有感染,抗生素的使用必不可少,此时又有一个职位给于了Pharmacist Doctor(药学医师),他们共同参与查房,给予医生抗生素用药指导。从team里实习的Pharmacy Student中了解到,Pharmacy School的学生毕业后也有自己的residency(住院医),培训完成可以在医院成为Pharmacist Doctor,当然也有人选择不接受residency培训,可以直接去药店工作,据我了解正规药店的售货人员都是Pharmacist。

ICU病人病情多变,DNR, DNI的签署对于患者家属和谈话医生都是一个挑战和争论的话题,所以每隔一周都有ICU安排Medical Ethics的lecture,一名ICU attending, 一名医院里的Judicial Doctor即法律顾问,一名Social Worker就组成了授课老师,授课方式就是安排当天要与家属谈话的一名住院医谈谈自己面临的问题,然后SICU和MICU的residents讨论并发表意见。Attending给予大家谈话经验,JD给予法律支持和相关案例,Social Worker会站在家属立场谈谈医生该如何表达观点使患者和家属更好地配合和理解。这样的讨论并不一定能给今天谈话的住院医一个答案,但是确实是一个很好的学习。医学不是纯粹的自然科学,而更是一种人文科学,与患者及家属的交流有时比医学上的治疗更重要,特别是接受Palliative Care(关怀治疗)的患者。

在ICU的病人很多都要放置Arterial Line (动脉导管)和Central Line(中心静脉导管),而这些操作都首先会给Intern(一年级Resident, R1)或是二年级Resident R2来完成,旁边会有Critical Care Fellow (重症医学专科培训医生)指导,在穿刺前一般都会有Attending在场,除非Fellow已经取得了Attending的充分信任。我观摩的操作里几乎Residents都会遇到困难,个人感觉B超定位下的穿刺有时反而会影响穿刺的感觉,一般Fellow会容忍你穿个四五次,然后不行的话就自己上。基本上操作机会都会先让菜鸟尝试,失败了会有高年资的医生来救场。上礼拜一个General Surgey(普外科) 的R2还在Fellow的指导下成功完成了自己的第一次Bronchoscopy(支气管镜)。这样的培训模式保证了从上到下的不同能力的医生都能得到锻炼。

美国的医学培养模式非常开放,它会努力吸引最好的医学生(不局限与美国本土医学生,全世界的医学生都能有机会到美国接受培训,王力宏的爸爸David Wang就是URMC的小儿神经内科医生,我与他还有几次碰面呢,他可没有王力宏帅气哦。)来自己的医院接受培训,住院医培训结束后医院并不会刻意挽留其培养的医生,住院医可以选择到全美任何一个地方就业或是进行专科培养。医生的流动性保证了美国多样化的医疗模式、医学创新的蓬勃发展。

 

 

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